姓 名
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性别
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出生日期
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年 月 日
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婚
否
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贴照片处
医院骑缝章
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社会保障卡号:
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身份证号码:
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既往病史
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签名:
签名:
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家族病史
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签名:
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以上信息由本人填写,并承诺所填信息属实。
签名:
年 月 日
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一般情况
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身 高: 公分
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体 重: 公斤
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医师意见
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五
官
科
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眼
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视力
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右
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矫正
视力
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右
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左
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左
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砂眼
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右
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其它眼疾
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左
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耳
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听力
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右
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耳
疾
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左
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鼻
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嗅觉
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鼻
疾
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咽喉
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唇腭
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齿
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龋齿
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缺齿
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其它
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外
科
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皮肤粘膜
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腹部
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医师意见
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淋巴结
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甲状腺
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脊柱
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四肢
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关节
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平足
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泌尿生殖器
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肛门
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疝
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其它
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内
科
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血 压
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mmHg
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心 率
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次/分钟
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医师意见
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发育及营养状况
营养状况
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神经及精神
精神
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肺及呼吸道
呼吸道
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心脏及血管
血管
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腹部
器官
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肝
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脾
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血常规
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尿常规
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肾功能
二项
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肝功能
四项
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胸部X线摄影
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心电图
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医
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肝胆脾胰双肾输尿管膀胱(女性加子宫附件)
B超
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医师签名:
医师签名
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检查结论
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负责医师签名:
(单位盖章)
年 月 日
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